Malattie infettive in età pediatrica A. Guarino

Caratteristiche della pediatria

La pediatria è quella specialità della medicina che si occupa del bambino, della sua crescita e del suo sviluppo, visto come il raggiungimento del benessere BIO-PSICO-SOCIALE. La pediatria si occupa della valutazione dell’essere umano nelle sue fasi di crescita a partire dal periodo del concepimento e poi, direttamente, dal periodo perinatale fino all’adolescenza compiuta. Funzionalmente la pediatria è quindi assimilabile alla medicina generale dell’adulto, ma ha una visione specifica delle diverse età. L’organizzazione delle cure del bambino rientra in tre ambiti: 1. la pediatria delle cure primarie (che include la pediatria di famiglia e altri ambiti di pediatria territoriale); 2. la pediatria delle cure secondarie (che include la pediatria ospedaliera e i servizi di pronto soccorso); la pediatria specialistica che include l’attività collegata a specifiche malattie o gruppi di malattie per le le quali è necessario disporre di competenze specifiche. Le principali definizioni che si riferiscono all’età sono le seguenti:
1. Neonato: fino a 1 mese di vita
2. Lattante: 1-12 mesi
3. Prima infanzia: sotto i 3 anni
4. Seconda infanzia ( periodo prescolare): tra i 3 e i 6 anni
5. Fanciullezza: tra i 6 e i 12 anni
6. Adolescenza: periodo che va dalla pubertà alla maturità. Il suo inizio è segnato dalla comparsa dei caratteri sessuali secondari, in media intorno ai 12 anni; la sua conclusione si può porre intorno ai 16 anni.

Le principali caratteristiche del bambino rispetto all’adulto

Il bambino presenta un pattern di malattie diverso da quello degli adulti e a sua volta legato alle diverse età. Esistono valori di riferimento per età e (spesso) per sesso. Un esempio è quello dei percentili per la crescita in peso e altezza e i pattern di sviluppo psicomotorio per età.

I Valori di riferimento cambiano nelle diverse età. Anche i valori di laboratorio cambiano con l’età e questo è particolarmente importante nell’età neonatale.

I Segni e sintomi di malattia cambiano con l’età. I sintomi sono generalmente più intensi nel bambino più piccolo rispetto al bambino in età scolare e nell’adolescente. Anche l’evoluzione delle malattie è generalmente più rapida nelle età più precoci. 

Le possibilità di guarigione sono generalmente maggiori nel bambino rispetto all’adulto e anche quelle di recupero delle normali funzioni hanno un andamento simile, grazie alla maggiore plasticità del bambino. Va tuttavia sottolineato che in assoluto il rischio massimo di morte nell’età dell’uomo è nel periodo perinatale.

Le principali caratteristiche del bambino rispetto all’adulto

Le Responsabilità legali ed etiche sono peculiari in età pediatrica perchè il bambino non ha autonomia decisionale. Il rapporto medico-paziente e quindi indiretto e mediato dai genitori o dai tutori. Il Management dei problemi richiede quindi una particolare attenzione. Il rapporto tra bambino e personale medico richiede un approccio olistico, una particolare delicatezza e specifiche conoscenze. 

Problemi clinici legati all’età

Esistono “gruppi di problemi” che hanno una incidenza correlata all’età secondo il seguente pattern:

• elevato rischio di vita legato al parto e periparto che è associato ai primissimi giorni di vita

• elevata incidenza di malattie congenite potenzialmente gravi nei primi mesi di vita

• elevata incidenza della sindrome della morte improvvisa del lattante (SIDS) nel 2^o e 3^o mese di vita

• elevato rischio di incidenti nei primi due anni di età

• elevata incidenza di problemi infettivi nei primi 3 anni di età

• elevata frequenza di incidenti e traumi nell’età scolare

• elevata incidenza di problemi psicosociali nell’età adolescenziale

• progressivo aumento delle malattie infiammatorie e oncologiche con l’età, a partire dall’età scolare con aumento nell’adolescenza.

Principali sintomi clinici in pediatria

I principali sintomi di malattie infettive nel bambino sono elencati di seguito e in ordine di frequenza, a prescindere dall’età.

Generalmente qualunque sintomo può essere correlato ad un’eziologia infettiva e le malattie infettive costituiscono il problema clinico più frequente del bambino. Tuttavia il rapporto causa-effetto tra sintomi e eziologia è molto poco specifico.

La febbre è il sintomo più frequente in pediatria, ma è del tutto aspecifico, potendo rappresentare la manifestaziobne di un’infezione (lieve o grave), di infiammazione (malattie infimmatorie e malattie reumatologiche), di neoplasie, o anche essere espressione di un problema di natura non organica (ipertermia) o infine di un problema collegato alla sfera psichica (febbre fittizia). Generalmente la febbre a esordio improvviso in particolare nel bambino piccolo e nei mesi invernali indica un’infezione. I sintomi associati a stagionalità per influenza (autunno e inverno) possono orientare verso un’eziogia infettiva specifica.

Principali sintomi clinici in pediatria

La tosse è la principale manifestazione di interessamento respiratorio (infezioni delle vie respiratorie superiori o inferiori, ma può invece essere espressione di asma o di altre malattie).

La diarrea ad esordio improvviso è un classico sintomo di diarrea acuta (infettiva) e se associata a vomito, di gastroenterite.

Il vomito può essere quindi l’espressione di un’infezione del tratto di un’intossicazione, ma anche ti intolleranze alimentari, di reflusso gastresofageo o di infezioni extra-intestinali (infezioni delle vie urinarie)

Linfoadenomegalie possono essere l’espressione di infezioni della regione di pertinenza o infezioni generali (mononucleosi, micobatteriosi), ma possono essere espressione di malattie di natura diversa e specificamente e in particolare di tipo infiammatorio o neoplastico.

In pediatria i sintomi più frequenti sono: febbre; tosse; diarrea; linfoadenomegalia; vomito; dolori addominali.

Organizzazione delle cure del bambino in Italia

L’ Organizzazione delle cure ha una specificità pediatrica. Il bambino deve essere curato in “area pediatrica”, definita come quell’insieme di luoghi, competenze e conoscenze, che sono idonee a gestire i problemi specifici del neonato e del bambino. Alcuni interventi medici hanno problemi diversi nel bambino rispetto all’adulto (ad esempio alcune tecniche di imaging richiedono l’immobilità e il lattante deve ricevere anestesia) 

La pediatria delle cure primarie. Generalmente il pediatra di famiglia agisce da solo o in gruppo con altri pediatri. Attualmente ogni pediatra di famiglia ha in carico da 700 a 1000 bambini che possono aumentare se il territorio è carente di pediatri. I bambini fino a 6 anni di età sono affidati esclusivamente ai pediatri di famiglia che li assistono al primo livello di cure con un ruolo attivo nella prevenzione e nel primo livello di intervento in caso di malattie. I bambini dopo i 6 anni possono essere affidati al medico di famiglia. I pediatri di famiglia seguono bambini fino a 14 anni quando, in assenza di condizioni particolari (specifiche malattie croniche o rare), gli assistiti vengono affidati ai medici di medicina generale (medicina dell’adulto). Le decisioni mediche che riguardano il bambino sotto la piena responsabilità del pediatra di famiglia sono legate alla nutrizione, alla sorveglianza della normale crescita e dello sviluppo psicomotorio, al programma vaccinale.

Organizzazione delle cure del bambino in Italia

I cosiddetti stili di vita rientrano nelle competenze del pediatra di famiglia che svolge un’importante ruoplo di indirizzo e prevenzione anche in ambito delle attiviutà sporive e mnel campo psico-relazionale. Le comuni malattie sono generalmente gestite dal pediatra di famiglia a meno che non sia necessario il ricovero in ospedale. L’ambito della pediatria delle cure primarie include anche il bambino con malattie croniche per gli aspetti del follow up e delle cure domiciliari. Il pediatra di famiglia ha quindi il compito di individuare precocemente problemi di crescita e di sviluppo e di gestire malattie in un setting di cure ambulatoriali e domiciliari. Attraverso il programma di controlli clinici e di counselling, il pediatria di famiglia individua i problemi precocemente (e comunque gestisce bambini con malattie acute e croniche).

Il Pediatra di famiglia ha un programma di controlli routinari (bilanci di salute) programmati nelle diverse età e valuta anche quando vedere un bambino per problemi specifici o per malattie. L’attività del pediatria di famiglia si svolge generalmente nel proprio ambulatorio. Il pediatra di famiglia può chiedere consulenze o indagini o il ricovero ospedaliero.

Visite programmate ambulatoriali: il calendario dei bilanci di salute

Bilancio - Periodo di esecuzione

Primo: 15 - 30 giorni

Secondo: 2 - 3 mesi

Terzo: 5 - 6 mesi

Quarto: 10 - 12 mesi

Quinto: 15 - 18 mesi

Sesto: 24 - 36 mesi

Settimo: 4 - 5 anni

Ottavo: 5 - 6 anni

(Da: Libretto pediatrico della Regione Campania)

Incidenza di malattie infettive in un setting di pediatria ambulatoriale in Italia

Fare attenzione:

1 mese: fontanella anteriore, vista, udito, manovra di Ortolani-Breslow + eco anche;

2 - 3 mesi: vista, elenco vaccinazioni obbligatorie, coordinazione occhio-mano-bocca, controllo del capo, postura asimmetrica

4 - 5 mesi: primi spostamenti autonomi, si sostiene sugli avambracci, controllo del capo a trazione, fornire le prime indicazioni allo svezzamento

8 mesi: introduzione di nuovi alimenti nella dieta del bambino, valutare la lallazione, si porta solo in posizione seduta, movimenti autonomi (rotolo, striscio, carponi)

11 - 12 mesi: presenza di bimanualità, raggiungimento di posizione eretta con appoggio, imitazione, riesce a seguire gli oggetti

15 - 18 mesi: gioco autonomo, deambulazione autonoma, comunicazione sociale

24 - 26 mesi: esplosione del vocabolario (almeno 50 vocaboli), riesce ad effettuare enunciati semplici, spontanea interazione col mondo esterno

4 - 5 anni: riesce a strutturare il periodo, controllare la deambulazione

5 - 6 anni: disturbi posturali (scoliosi, ecc...)

Un esempio di distribuzione per gruppi di età dei bambini visti in ambulatorio di pediatria

Distribuzione dei sintomi in bambini con diagnosi di sindrome influenzale per gruppi di età

La pediatria delle cure secondarie

Si occupa della gestione del bambino in ospedale. In caso di necessità di ricovero ospedaliero il bambino dovrebbe essere gestito in “Area pediatrica”, un termine che indica l’insieme di condizioni logistiche, operative a professionali che consentono un ‘approccio specifico al paziente in età pediatrica.

Il Pediatra delle cure secondarie agisce a livello ospedaliero e definisce la necessità di ricovero e l’approccio alla diagnosi e alla terapia in ambito ospedaliero. Include la neonatologia, un setting del tutto peculiare della pediatria che si dedica al bambino in età prenatale perinatale e neonatale e partecipa attivamente alla nascita, e le prime settimane dopo la nascita. Il neonatologo opera nel nido dove è accolto il neonato sano o quello con problemi minori e presso la terapia intensiva neonatale che accoglie neonati in condizioni più severe.

La figura del neonatologo è quindi vicina a quella del medico intensivista e questo professionista ha necessità di forti capacità operative e decisionali, dato l’elevato rischio clinico legato all’età.

Ruolo del setting operativo del pediatra nella gestione di un bambino con sospetta infezione (es febbre)

La pediatria delle cure secondarie in Italia ha il pregio di offrire un valido ed efficace supporto per la cura del bambino a totale carico dello Stato. Il numero di accessi in ospedale è in generale il carico sanitario e tuttavia non raramente eccessivo. In altri termini molto spesso si ricorre all'ospedale senza una reale necessità. Questo comporta da un lato costi aggiuntivi, impiego di risorse umane e professionali e dall'altro un aumento dell'invasività delle procedure nei confronti del bambino. Vi sono molte motivazioni che spiegano la situazione descritta e che porta ad un eccesso di interventi medici. Le tre principali ragioni sono:

1. la gratuità delle cure sia delle cure primarie che delle cure secondarie;

2. il ruolo dell'ospedale come ammortizzatore sociale o più generale come una risposta alle ansie dei familiari per le condizioni del bambino;

3. un approccio legato alla cosidetta medicina difensiva per la quale tende ad un eccesso di interventi anche legati al sovraccarico di richieste che comporta la necessità di decisioni in un tempo ristretto senza avere elementi amnestici e clinici accurati.

Ruolo del setting operativo del pediatra nella gestione di un bambino con sospetta infezione (es febbre)

Va considerato il ruolo che il pediatra che opera nelle cure primarie e che conosce il bambino, la sua storia nonchè l'atteggiamento ansioso o meno e l'affidabilità o meno della famiglia ha nel prendere decisioni cliniche. D'altra parte il medico di pronto soccorso non raramente deve agire in fretta e si basa sulle opzioni a lui disponibili e cioè indagini e ricoveri. Particolarmente nel setting di malattie infettive numerosi dati dimostrano un eccesso di ricoveri inappropiati che per problemi frequenti raggiunge il 30%.

Lo studente è invitato a far riferimento all'evento "Medicina basata sulle evidenze e medicina narrativa: un'integrazione necessaria" incluso nel presente corso.

La pediatria delle cure terziarie

Il pediatra specialista nelle cure terziarie ha il compito di gestire problemi di elevata complessità clinica focalizzati ad un organo o apparato o a un gruppo ristretto di malattie.

Frequentemente il pediatra specialista ha un ruolo attivo nell'organizzazione delle cure. Il pediatra delle cure terziarie opera prevalentemente ma non esclusivamente in centri universitari o in ospedali ad alta specializzazione. Generalmente la pediatria specialistica o delle cure terziarie ha un'organizzazione su base regionale o sovra-regionale basata sui "centri di riferimento".

Sono ambiti riconosciuti di cure terziare ai fini della formazione i seguenti: adolescentologia; allergologia; cardiologia; dermatologia; endocrinologia e diabetologia; emato-oncologia; gastroenterologia; genetica clinica; immunologia; malattie Infettive; malattie metaboliche ereditarie; nefrologia; neonatologia e terapia intensiva neonatale; neurologia; nutrizione; pediatria d'urgenza; pneumologia; reumatologia; terapia antalgica e palliativa

Unità 2 - Conclusioni